수막구균성 수막염 관리지침

1. 목    적

최근 소아 또는 학교․군대 및 수용시설 등 밀집된 집단에서 호발 경향을 보이고 있는 수막구균성 수막염에 대한 신고․보고 및 역학조사 등 관리방법을  체계화 함으로써 유행의 사전예방과 효율적 관리를 도모하고자함.

2. 기본방향

○ 조기 진단․신고 강화를 통한 유행확산 방지

○ 수막구균성 수막염 환자발생 사례조사 강화

○ 병원체에 대한 감시 강화로 효율적 질병관리 도모

○ 보건의료인, 학교․군대 등 밀집 집단 및 대국민 홍보․교육

3. 행정단위별 역할과 기능

가. 시․군․구 보건소

◦전염병 발생보고(EDI 보고)

◦환자사례조사 및 확진검사(필요시)

◦환자 및 접촉자 관리

◦사례조사 결과 보고

1) 전염병 발생보고(EDI보고)

◦신고범위 및 진단기준

신고범위	환자, 병원체보유자
신고시기	7일 이내 신고
신고를 위한 진단기준	◦환자 : 수막구균성 수막염에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자 - 검체(혈액, 뇌척수액 등)에서 균 분리동정 - 검체(혈액, 뇌척수액 등)에서 항원 검출 ◦병원체보유자 : 임상증상은 없으나 환자와 역학적 연관성이 있으면서 해당 병원체가 분리동정된 자

※ 병원체보유자는 환자와 역학적 연관성이 있는 경우만 신고․보고 대상이며, 환자발생 없이 연구조사사업 등의 목적으로 확인된 경우는 신고대상이 아님

◦환자발생보고

- 제3군 전염병이므로 매주 보고

- 단, 집단발병이 의심되는 경우는 즉시 방역과에 보고(2명이상 연관된 환자발생시)

- 기타 사항 : <전염병 보고 및 정보관리지침(방역 02-6)> 참조

2) 환자사례조사

◦ 조사대상 : 신고된 환자 전수 대상

◦ 조사시기 : 신고접수 당일 조사 (늦어도 2일 이내)

◦ 조사양식 : <수막구균성 수막염 역학조사서>(양식 1)

◦ 조사방법

- 환자 및 보호자 면담

- 의무기록 검토 및 담당 의사 면담 : 환자가 방문한 의료기관 및 담당 의사를 파악하고 의료기관에 공문 발송하여 의무기록 및 검체 확보(전염병 예방법 제 5조의 2, 제7조의 4 근거)

◦ 조사내용

- 감염원 조사

∙해외 여행력, 유사 증상자 접촉력

- 임상적 특징

∙발병일, 초기 임상 증상

∙임상 경과 및 예후, 합병증 유무

- 진단 검사 상황 - 검사 종류, 검체 채취 일시, 검체 종류, 검사 결과

- 치료 현황

◦ 접촉자 현황 및 추가 환자 발생 여부 조사

3) 확진검사 및 검체의뢰

◦ 병의원이 확진검사를 수행한 경우

- 병의원이 보관중인 검체(병원체)를 확보하여 국립보건원 호흡기세균과로 의뢰(혈청형 등 병원체 정보 분석에 필요)

◦ 병의원이 확진검사를 수행하지 않고 의사환자로 신고한 경우

- 병의원의 협조를 얻어 검체 확보하여 검사 수행(보건소)후 분리된 병원체는 국립보건원 호흡기세균과로 의뢰(혈청형 등 분석 필요)

※ 실험실 검사 지침 참고(참고자료 2)

4) 환자 관리

◦환자 격리

- 호흡기 격리

- 환자의 코, 목 분비물과 이에 오염된 물품 소독

- 격리기간 : 항생제 치료시작 후 24시간까지

5) 접촉자관리

◦예방적 화학요법 시행

- 대상

∙환자 가족, 동거인

∙유아원이나 학교, 군대 등에서의 친밀한 접촉자

∙환자의 구강 분비물에 직접 노출된 의료인

- 약제

∙리팜핀 10 mg/kg, 최대량 600 mg(1회 투여량), 12시간 간격으로 2일간 경구 투여(1개월 미만의 영아는 5 mg/kg)

∙오플록사신(성인) 400 mg, 1회 경구 투여

∙세프트리악손 125 mg(소아), 250 mg(성인) 1회 근주

◦발병 감시

- 접촉자 명부 작성(양식 3)

- 밀접한 접촉을 한 접촉자에서 발병여부 관찰 : 발열 등의 초기증상 발생시 즉각적으로 적절한 항생제 치료가 필요함

- 마지막 환자 발생 후 2주 이상 추가 환자가 없는 경우 감시 종료

6) 사례조사 결과보고

◦보고시기 : 사례조사 후 당일 보고

◦보고대상 : 해당 시도 보건(위생)과

◦보고내용

- <수막구균성 수막염 역학조사서>(양식 1)

- <전염병환자사례조사 결과보고서>(양식 2)

- <수막구균성 수막염 접촉자 명부>(양식 3)

- 별첨 자료 : 환자의 의무기록

나. 시․도 보건(위생)과

◦전염병 발생보고(EDI 보고)

◦보건소 환자사례조사, 환자 및 접촉자 관리 지도 감독

- 사례조사 결과보고서 검토

◦집단발병 의심시 역학조사 및 역학조사 결과보고

1) 전염병 발생보고(EDI보고)

◦환자발생보고

- 제3군 전염병이므로 매주 보고

- 단, 집단발병이 의심되는 경우 등에는 즉시 국립보건원 방역과로 보고(2명이상 연관된 환자발생시 또는 1명이 발견되었더라도 의심환자가 기숙사 등 집단 생활자 중 발견된 경우)

- 기타 사항 : <전염병 보고 및 정보관리지침(방역 02-6)> 참조

2) 보건소 환자사례조사, 환자 및 접촉자 관리 지도 감독

◦보건소 보고내용 검토

- <수막구균성 수막염 역학조사서> 및 <전염병환자사례조사 결과보고서> 내용 검토

◦사례조사 및 관리조치 내용을 검토하여 필요시 해당 보건소에 추가 역학조사 및 방역조치 지시

◦2명 이상 연관된 환자가 발행하였거나 또는 1명의 환자가 발견되었더라도 기숙사 등 집단 생활자 중 발병되어 집단발병이 의심되는 경우에는 시도가 역학조사 시행

다. 사례조사 및 유행역학조사 결과보고

◦경과보고

- 보고방법 : 보건소 보고당일 국립보건원 역학조사과로 보고

- 보고내용

∙<전염병환자 사례조사 경과보고서>(양식 2)

∙별첨 자료 : 보건소 제출 자료(수막구균성 역학조사서, 전염병환자 사례조사 결과 보고서, 의무기록 사본)

◦결과보고

- 사례조사 종료 후 역학조사과에 최종 결과보고

※ 사례조사 종료 시점 : 마지막 환자 발생 후 2주 이상 추가 환자 발생이 없는 경우

- 보고내용

∙<전염병환자 사례조사 결과보고서>(양식 2)

∙별첨 자료 : 보건소 제출 자료(수막구균성 역학조사서, 전염병환자 사례조사 결과 보고서, 의무기록 사본)

다. 중앙(국립보건원)

○ 수막구균성 수막염 발생현황 분석 및 자료환류

○ 연구 및 지침개발

○ 환자사례조사 및 역학조사 지도

○ 예방요령 홍보․교육과 유관기관간 협조체계 구축 등

<양식 1>  수막구균성 수막염 역학조사서

조사 기관	보건소	작성일	년 월 일
조사자		조사 방법*	□환자 면담 □보호자 면담 □담당의사 면담 □의무기록 조사 □기타 ( )

* 중복 체크 가능

Ⅰ. 기초조사 내용

환자 성명			성 별	□남 □여			연 령	만 년 개월
주민등록번호	※ 소아의 경우 생년월일 기재					전화번호		- -
※환자 세대주	성 명				주민등록번호
주 소	시․도 군 구,면(읍) 동,리 번지 아파트 동 호
소 속	□ 유치원 ( ) □ 학교 ( ) □ 집단시설( ) □ 기타 ( )							학생의 경우	학년 반 번호
직 업	□ 학생 또는 유치원생 □ 군 인 ( ) □ 보건의료관련 ( ) □ 기 타 ( )

Ⅱ. 임상적 특징(※반드시 담당의사 면담을 통해 작성할 것)

최초 증상		발병일	년 월 일 시
초기 동반 증상과 증후*	□ 발열 □ 구토 □ 두통 □ 근육통 □ 구진성 홍반 □ 상기도염 증상 □ 복통, 설사 □ 경부 강직 □ 의식변화 □ 기타 ( )
임상 경과	□ 완전 회복 □ 장애 □ 사망
발생 양상*	□ 무증상 보균 □ 패혈증 □ 수막염 □ 뇌염 □ 폐렴 □ 심근염 □ 심막염 □ 관절염 □ 기타 ( )
치료 현황	항생제 종류⇒ ( ) 스테로이드 사용 여부 □ 무 □ 유
배양 검사	□ 미실시 □ 실시⇒ 채취 일시 : 년 월 일 검체 종류 : 검사 결과 □ 양성 □ 음성
격리 상황	□ 항생제 치료 후 24시간 경과 □ 병원 격리 □ 가택 격리

* 중복 체크 가능

III. 감염원 조사(발병일 이전 2주간의 과거력)

유사환자 접촉력	□ 무 □ 유 ⇒ 성명 : 환자와의 관계 : 접촉 일시 : 접촉 장소 : 질병명 :
여행력	□ 무 □ 유 ⇒ 여행국 : 여행 지역 : 여행 기간 : 부터 까지

<양식 2> 사례조사 경과/결과 보고서

전염병 환자사례조사 보고서
조사자			조사일
성명 (환자, 사망자)			성별/연령		□남 □여 / 만 ( )세
질환명			환자분류		□확진 □의사환자 □병원체보유자
추정감염원
				추가환자파악여부
				유행여부
방역조치내용
환자관리
접촉자관리
환경관리
감시체계강화 조치내용(병의원, 학교)
지역사회 홍보조치내용
사례검토회의 결과(회의개최시)

※ 전염병 보고 및 정보관리지침(방역 02-6) 28페이지 양식

<양식 3> 수막구균성 수막염 접촉자 명부

번호	성 명	관 계	소 속	연락처	예방적 처치	검사 결과
1					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
2					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
3					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
4					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
5					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
6					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
7					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
8					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
9					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
10					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
11					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
12					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
13					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
14					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
15					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
16					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
17					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
18					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
19					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
20					□ 실시 □ 미실시	□양성 □음성 □검사 안함
관계 : 환자와의 관계 기술 (예) 환자 홍길동의 가족 소속 : 접촉자의 직장, 학교, 또는 학원을 기술 (예)○○초등학교 1-3반, ××주식회사 영업부

<참고자료 1>

수막구균성 수막염

- 수막염균(Neisseria meningitidis) 감염에 의한 급성 중추신경계 질환 -

1. 역학적 특징

□ 세계현황

- 아프리카지역에서 호발하지만 유행은 전세계 어디에서나 발생할 수 있음. 아시아에서 지난 30년간 유행이 발생함(중국, 베트남, 몽고, 사우디아라비아, 예멘)

- 유럽과 아메리카지역에서도 유행이 발생하였으나 다른 지역보다는 규모가 작음

□ 전파경로

- 비말감염이나 환자와 병원체보유자의 호흡기분비물과 직접 접촉으로 전파됨

- 인구의 5~10%는 무증상 병원체보유자이며, 병원체 보유자는 질병의 전파에 중요한 역할을 함. 대부분의 환자들은 무증상병원체 보유자에 폭로되어 감염됨

□ 고위험군

- 학교, 군대 등의 밀집된 집단

- 보체계(C5-9, properdin)의 결함을 보이는 환자, 무비증(asplenia) 환자, 알코올 중독증 환자 등

2. 임상적 소견

□ 잠복기 : 2일~5일

□ 임상증상

- 초기에 인두염, 발열, 근육통, 전신 쇠약 등을 보임

- 대부분 수막구균성 패혈증에 동반되며 패혈증시 저혈압, 범발성 혈관내 응고증, 산증, 부신 출혈, 신부전, 심부전, 혼수 등을 특징으로 하는 패혈성 쇼크로 급속히 진행할 수 있음

- 뇌막염의 증상(두통, 구토, 고열, 의식 저하)이나 뇌막자극 징후를 보임

□ 합병증

- 신경학적 합병증 : 경련, 뇌염, 뇌농양, 수두증 등

3. 검사실 소견

□ 진  단

- 혈액, 뇌척수액에서 세균 분리 및 배양

- 혈액, 뇌척수액에서 항원 검출

∙ 역면역전기영동법 및 latex 응집검사법

∙ 위양성, 위음성이 있을 수 있음

∙ 조기 진단이 가능

□ 뇌척수액 소견

- 세포(다형핵백혈구) 증가

- 단백 증가, 당 감소

□ 기타 검사 소견

- 혈침치(ESR), C-반응성 단백(CRP)의 증가 등

- 백혈구의 감소 또는 증가, 혈소판 감소증, 단백뇨, 혈뇨 등

4. 치  료

□ 수용성 페니실린 G

□ 3세대 세팔로스포린

- 세포탁심 : 8~12 g/일

- 세프트리악손 : 4 g/일

5. 예  방

□ 예방접종 : 국내보급 안되어 있음

- 2세 이하 소아에서 효과는 불확실

<참고자료 2>

수막구균성 수막염 실험실 진단

I. 원인 병원체 : Neisseria meningitidis

1. 형태학적 특성

그람 음성 쌍구균으로 직경 0.6～1.5 ㎛ 크기로 편모와 아포가 없다.

2. 생화학적 특성

포도당과 맥아당 (maltose) 을 산화하여 산을 생성하며, oxidase및   catalase 양성으로 호기성이다.

3. 면역학적 특성

수막염균 감염에 대한 면역은 혈청중에 특이 살균항체(bactericidal   antibody)의 존재와 관계가 있다.   이들 항체는 여러 가지 균주에 의한 무증상 감염 또는 항원접종 후에 출현하며 협막항원(capsular polysaccharide)군에 특이적이다.

II. 실험실 진단 기준

□ 정의

Neisseria meningitidis 감염에 의한 급성 중추신경계 질환

□ 실험실 진단 기준

1) 수막구균성 수막염에 합당한 임상적 특징을 나타내면서 환자 검체(뇌척수액, 혈액등) 에서 병원체가 분리 동정되었거나 또는 환자 검체에서 항원이 검출되었을 때

1. 검체의 종류

뇌척수액, 혈액, 비인두도말 등

2. 검체 채취방법

1) 뇌척수액

채취한 뇌척수액을 무균적으로 2000 rpm으로 20분간 원심한 후 침전물을 Chocolate agar plate(CAP) 와 Blood agar plate(BAP)에 접종하고 나머지 침전물로 도말표본을 만들어 그람염색을 한다.

2) 혈액

환자로부터 무균적으로 채취한 혈액을 TSB나 BHIB에  1 : 10 비율로 접종하여 35～37℃ 에서 1주일간 배양한다. 혈액 채취시 N. meningitidis 를 의심 할 경우 가급적 항 응고제를 피해야 함으로 혈액을 채취하는 즉시 1분 이내로 배지에 접종한다.

3) 비인두도말(Nasopharyngeal swab)

수막구균성 수막염균의 비인두 도말 검체는 주로 보균자 검색에 사용된다.  면봉은 가는 철사에 부착된 것을 멸균하여 사용하며 비강에 넣기전에 멸균 정제수나 생리 식염수에 적셔 채취한다. 검체를 채취한 면봉은 가능한 즉시 선택배지 MTM 에 접종한다.

3. 검사방법

1) 직접도말 검사

뇌척수액이나 body fluid에서 N. meningitidis를 신속하게 진단하기 위하여 이용된다.   원심한 뇌척수액 침사를 직접 슬라이드에 도말하고 그람염색을 실시한다. N. meningitidis균은 그람염색에 의해 특징적으로 다형핵 백혈구 내외의 그람 음성 쌍구균을 현미경으로 찾음으로써 신속히 확인된다.

2) 분리배양

(1) 5% 혈액이 함유된 혈액 평판배지 또는 쵸코렛트 평판배지에서 분  리 배양한다 (혈액은 탈 섬유한 면양혈액을 사용한다).

(2) 배지에 접종한 후 3～5% CO2조건, 35～37℃에서 18-24시간 배양하며, 배양시 충분한 습도를 유지한다.

3) 선택배양

(1) 검체가 주로 비인두 점액 및 객담등일 경우 normal flora와 함께 존재 하는 부위로부터 분리할 때 사용된다.

(2) 항균제가 함유된 MTM 및 New York City(NYC) 배지를 사용하며, 혈액 평판배지 또는 쵸코렛트 평판배지를 병행하여 사용하는 것이 바람직하다.  배양조건은 분리배양과 같다.

4) 분리동정

(1) 예비동정 시험

N. meningitidis의 예비동정은 일반적으로 그람염색성, oxidase 시험 등으로 추정 동정한다.   N. meningitidis 균은 그람음성 쌍구균으로 oxidase 양성이다.

(2) 확인동정시험

가. 당분해시험

보통 포도당, 맥아당, 젖당 및 서당이 첨가된 CTA 배지를 사용하  는 방법과 신속한 방법으로 Minitek, Diagnostic pasteur 등 여러 종류의 키트가 상품화 되어있다.   여기서는 비교적 전통적으로 사용해 왔던 CTA 배지를 사용하는 방법을 소개 하고자 한다.

시험배지 CTA base에 1%의 포도당, 맥아당, 젖당, 서당을 첨가하  여 사용하며, N. meningitidis는 포도당과 맥아당을 산화에 의해 산  을 생성한다.   CTA 배지에는 지시약 phenol red가 함유되어 있어  당을 분해하여 산을 생성하면 (pH 6.8 이하)배지색이 적색에서   황색으로 변화된다.

나. 혈청학적 실험

N. meningitidis는 capsular polysaccharide antigen을 기초로 현재  13종의 혈청군 (A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, Z)의 항혈청이 상품화되어 있으며, 슬라이드 응집반응법으로 그룹을 결정한다.

<참고자료 3>

수막구균성 수막염발생현황

□ 연도별 발생현황

그림 1. 연도별 수막구균성 수막염 환자수

□ 2002년도 발생현황

◦ 월별 발생현황

- 2002년도 4월 - 5월에 10명의 환자가 발생하였으며, 11월 - 12월에 8명의 환자가 보고됨

그림 2. 연도별 월별 수막구균성 수막염 환자수

◦ 시도별 발생현황

그림 3. 시도별 수막구균성 수막염 환자수, 2002년

◦연령별 발생현황

그림 3. 연령별 수막구균성 수막염 환자수, 2002년

◦집단발생현황

- 최근 중․고등학생을 대상으로 하는 기숙학원(250여명 정도 수용)에서 2명의 수막구균성 수막염 환자가 집단으로 발생하여 격리치료, 접촉자에 대한 역학조사 및 예방적 화학요법을 시행한 사례가 있음